Mitgliedsantrag

Bei Fragen oder Problemen zu Ihrer Mitgliedschaft wenden Sie sich bitte per Mail an:

mitgliederverwaltung@isa-intern.de 

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Das Absenden des Formulars führt nicht automatisch zu einer Mitgliedschaft in der isa, sondern stellt vielmehr nur einen Antrag auf Aufnahme dar. 

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Interessengemeinschaft des selbständigen Außendienstes
der Gothaer Versicherungen e.V.
Der Jahresbeitrag beträgt:
BD 1 / BD 2: 180,00 Euro
GA / GA 2: 130,00 Euro
HgSt / GSt / Unterhandelsvertreter: 90,00 Euro
weitere Inhaber: 90,00 Euro
Bei einer erstmaligen Mitgliedschaft ist diese bis zum 31.12. des Eintrittsjahres beitragsfrei.
Zugangsdaten
Login ID*
Geben Sie hier bitte Ihre Agentunummer als 5 stellige Zahl ein z.B. 23900
E-Mail*
Bitte geben Sie Ihre E-Mail Adresse ein. Sie erhalten in Kürze das Bestätigungsschreiben Ihrer Mitgliedschaft, sowie die Freischaltung Ihres Zugangs.
Passwort*
Passwort Wiederholung*
Geben Sie hier bitte Ihr Passwort ein zweites Mal ein.
Anrede
Anrede*
Herr Frau
Titel
Vorname*
Nachname*
Adresse
Straße/Hausnummer*
PLZ*
Ort*
Gothaer
Agenturnummer*
Agenturfunktion*
Gothaer seit
Zusatzdaten
Mitglied seit
NL
RD*
Sonstiges
Geburtstag*
Foto
Kommunikationsdaten
Telefon*
Telefax*
Mobiltelefon
Web
Bankdaten
Kontoinhaber*
Name der Bank*
IBAN*
BIC*
Sonstiges2
HDI-Gerling
ERGO
Liberty
Roland
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